| |
申請人：
|
| * |
|
|
* |
性 別： |
男
女 |
| * |
|
|
| |
|
|
|
E-mail：
|
| 地 址： |
|
|
| |
身 高： |
cm |
| |
體 重： |
kg |
| |
問題內容，請於下方留言：
|
| |
|
| |
健 康 狀 況 調 查
表 |
| |
基
本 資 料：
1•職業類別：
電子業
服務業
農務業
傳產業
自營業
軍教業
其他
2•婚 姻：
未婚
已婚
其它
3•教育程度：
高中職
大專•大學
碩士
博士
其它 |
| |
您是否曾經罹患過下列疾病？ |
| |
◎
代謝性 / 內分泌疾病
無
糖尿病
高血脂 (三酸甘油脂或膽固醇過高)
腎臟(膀胱)結石或發炎
自體免疫疾病 (例：紅斑性狼瘡、類風濕關節炎…等。)
內分泌失調
甲狀腺機能亢進或低下
其他，請簡述
|
| |
◎
肝膽性疾病
無
B型肝炎感染
C型肝炎感染
肝功能異常
脂肪肝
肝硬化
膽囊結石或瘜肉
其他，請簡述
|
| |
◎
心肺血管性疾病
無
高血壓
肺結核
支氣管炎
肺炎
氣喘
心律不整
心臟病
心臟擴大
中風
動脈血管硬化
其他，請簡述 |
| |
◎
消化性疾病
無
胃或十二指腸發炎、潰瘍
胃瘜肉或憩室
急慢性腸胃炎
腸瘜肉或憩室
習慣性便秘
腸躁症或經常性腹瀉
糞便帶有血絲
痔瘡
其他，請簡述 |
| |
◎
婦女疾病 (男性不必填寫)
無
子宮肌瘤
尿道發炎
子宮或卵巢囊泡
乳房纖維囊腫或囊泡
更年期症候群
子宮頸抹片異常
人類乳突病毒感染
貧血
關節炎
骨質疏鬆症
前列腺(攝護腺)肥大
腫瘤
其他，請簡述
|
| |
就您所知，家人是否曾經罹患過下列疾病？
無
糖尿病
高血壓
心臟病
心律不整
甲狀腺機能亢進
甲狀腺機能低下
肝硬化
肺結核
氣喘
中風
B型肝炎
C型肝炎
自體免疫疾病 (例：紅斑性狼瘡、類風濕關節炎…等。)
腫瘤
其他，請簡述 |
| |
您於平日是否有過下列症狀或情形發生
？
無
容易疲倦
常覺壓力大
焦慮沮喪
情緒易怒
記憶力減退
性機能衰退
皮膚老化
體力不支
過敏體質
視力障礙
嚴重掉髮
食慾不振
胸悶
呼吸困難
容易失眠
睡眠品質差
住院或手術
頻尿，一天約次
體重減輕，三個月內減輕約公斤
藥物過敏，何種藥物？
食物過敏，何種食物？ |
| |
生活型態說明 |
| |
飲食習慣
1•您三餐用餐時間是否固定：
是
否 ( 請繼續回答下面問題 )
哪一餐用餐時間較不固定：早餐 午餐 晚餐 ( 可複選 )
2•您是否有喝酒的生活習慣：是 曾經有過，已經戒除 否
3•您是否有抽菸的生活習慣：是 曾經有過，已經戒除 否
4•您是否有嚼食檳榔的習慣：是 曾經有過，已經戒除 否
5•您每天飲用的開水量為何：1000cc以下 1001-2000cc 2001cc以上 |
| |
運動習慣
平時是否有運動習慣：
是 ( 請繼續回答下面問題 )
否
1.您運動習慣的頻率為：約每天 每星期為二 ~ 四次 每個月為二 ~ 四次
2.您運動習慣的種類為：激烈運動(打球、游泳等) 緩和運動(登山、快走等)
休閒運動(體操、散步等) 其它，如 |
| |
睡眠習慣
1•您每天的睡眠時間是否有八個小時：是 否 (大約小時)
2•您的睡眠情形？容易入睡 不易入睡經常失眠 睡眠容易中斷 |
| |
排便習慣
您的排便習慣是否固定：是，否
習慣大概為每日約 次 或 約天一次
其他 |
| |
藥物習慣
1•您是否有服用藥物習慣：是（何種藥物） 否
2•您是否有對藥物或其他過敏：是（何物） 否 |
| |
健康檢查習慣
1•您是否有接受過全身健康檢查：有 否
2•您如果會想體檢，其原因可能為(可複選)：
有需要而主動接觸 因廣告宣傳有優惠而嘗試 經家人或朋友推薦
接受公司安排 其他
3•您如果覺得體檢重要且過程又為舒適是否願意介紹其他人前來接受體檢：
是 否 |
|
